U KBC Sestre milosrdnice održana je izvanredna konferencija za medije povodom slučaja odvjetnice Line Budak koja je u javnost izašla s optužbama kako ju iz bolnice sedam mjeseci nisu obavijestili kako joj je dijagnosticiran rak. Medijima se obratio ravnatelj KBC-a Davor Vagić te odgovarao na pitanja novinara.
Ovako je rečeno na konferenciji.
“Nije učinjena stručna greška. Povjerenstvo smatra da je pacijentica dobila jasne upute za daljnji postupak. Praksa je pokazala kako je dosadašnji postupak preuzimanja nalaza praktičan i djelotvoran. Na žalost kod pacijentice Budak je došlo do neželjene situacije. Smatramo da je potrebno raditi na unapređenju na postupku komunikacije s pacijentima.”
“Njoj je rečeno da se javi oko nalaza. Ima i formular koji je pacijentica dobila. Što se tiče unapređenja komunikacije to ćemo s našom informatikom vidjeti. I dalje će ostati da liječnik pacijentu uživo treba priopćiti nalaz. Pri tome stojimo.”
“Ona je već bila naručena na magnetsku rezonancu. Prije nego što je patohistološki nalaz bio gotov. Da je došla kod kolege Rotha po nalaz ona bi bila naručena odmah na magnet. Njoj je rečeno da se javi liječniku. Ona je imala striktnu uputu javiti se kolegi Rothu. Nemamo informaciju da je uputila prijavu DORH-u. Kad smo dobili od gospođe upit u studenom odmah smo joj odgovorili u prosincu.”
“Ja se jedino mogu ispričati ako je bilo greške u komunikaciji. Želim joj što uspješnije liječenje. Ako je bilo propusta u komunikaciji, a to ne mogu reći sa sigurnošću, onda se ispričavam gospođi Budak. U ovom sustavu predaje nalaza nema greške. Od tisuću i sto biopsija je jedna bila nepodignuta. Ubuduće će se obavještavati sms-om ili mailom. Mislim da se gospođa Budak trebala po uputi javiti liječniku. Napravit ćemo automatizirani sustav.”
PRVA JAVNA ISPOVIJEST KIRURGA LINE BUDAK: Izrazio žaljenje: ‘Dao sam joj svoj privatni broj’
“Ja sam se ispričao zbog komunikacijske greške i kod toga ostajem. Po unutarnjem nadzoru nije bilo stručne greške. Ja se osjećam odgovorno i za komunikaciju. Moram ovdje pohvaliti našu ustanovu za liječenje malignih bolesti.”
“U jednom dijelu se ovdje u nadzoru navodi da je kod pacijentice je došlo do neželjene odgode te smatramo da je potrebno raditi na unapređenju komunikacije. To je sve što mogu reći”, rekao je ravnatelj Davor Vagić.
BEROŠ O SLUČAJU BUDAK: ‘Ne mogu suditi o osobi koja možda ima neke druge motive’
ZAGREPČANKA ISPRIČALA ŠOKANTNU PRIČU: ‘Sedam mjeseci me nisu obavijestili o tome da imam rak’
U nastavku prenosimo u cijelosti i priopćenje iz KBC Sestre milosrdnice.
Na sjednici održanoj dana 22. veljače 2023., Povjerenstvo za unutarnji nadzor i kontrolu
KBC-a Sestre milosrdnice detaljno se upoznalo s pritužbom pacijentice Line Budak,
očitovanjima zdravstvenih djelatnika koji su sudjelovali u liječenju pacijentice te
kompletnom medicinskom dokumentacijom pacijentice.
Povjerenstvo za unutarnji nadzor i kontrolu rada KBC-a Sestre milosrdnice temeljem naloga
Ravnateljstva, provelo je nadzor nad liječenjem pacijentice Line Budak u Klinici za tumore KBC-a Sestre milosrdnice. Nakon detaljnog uvida u svu dostavljenu dokumentaciju, pritužbu pacijentice Line Budak, očitovanja zdravstvenih djelatnika koji su sudjelovali u liječenju pacijentice i medicinsku dokumentaciju pacijentice, Povjerenstvo je donijelo slijedeće zaključke:
U postupku dijagnostike maligne bolesti kod pacijentice Line Budak nije učinjena stručna pogreška. Pacijentica Lina Budak je pregledana u ambulanti za tumore dojke, Zavoda za kiruršku onkologiju Klinike za tumore, od strane liječnika specijaliste. Pacijentica je primljena pod dijagnozom benigna dobroćudna displazija dojke. Uvidom u podatke dostupne u Bolničkom informatičkom sustavu KBC-a Sestre milosrdnice vidljivo je
da pacijentica Lina Budak nije bila naručena niti preko obiteljskog liječnika niti preko centralnog naručivanja, međutim, ipak je primljena i pregledana od strane liječnika specijaliste koji je zadao sve potrebne pretrage zbog sumnje na malignu bolest dojke: MR dojki, core biopsiju tumora i markaciju klipsom, RTG płuća, UZV abdomena, pregled ginekologa plus UZV, KKS, biokemiju, tumorske biljege – CEA, CA 15-3; te da se javi na kontrolu s nalazima kod istog doktora specijaliste, odnosno u ambulantu Klinike za tumore, a potom će nalazi biti prikazani na onkološkom konziliju da bi se odredio optimalan put liječenja.
Sve zadane pretrage napravljene su u prihvatljivom, kratkom vremenskom roku.
Iz dokumentacije je razvidno da pacijentica Lina Budak nije učinila pretragu MR dojki u naručenim terminima zbog kašnjenja menstrualnog ciklusa i njezine bolesti, ali bi se MR pretraga učinila neovisno o menstrualnom ciklusu da je po preuzimanju nalaza core biopsije bila na pregledu kod liječnika specijaliste – kirurga.
Obzirom da je biopsija invazivan zahvat u lokalnoj anesteziji, cijeli postupak je pacijentici Lini Budak objašnjen što je ona potvrdila pisanim pristankom na predmetni zahvat.
Dostavljena dokumentacija potvrđuje da je po obavljenom zahvatu biopsije, pacijentica Lina Budak dobila pisanu uputu o potrebi telefonske provjere je li patohistološki nalaz core biopsije gotov, kao i uputu da može dogovoriti termin pregleda u ambulanti gdje će joj biti uručen i objašnjen nalaz učinjene pretrage. Izrada ovog nalaza uobičajeno traje do dva tjedna, ali može trajati i duže. Budući je ključna za dijagnozu, uobičajena je višegodišnja praksa da se bolesnik sam informira o pristizanju nalaza pretrage i terminu pregleda kod liječnika specijaliste – kirurga. Kirurg koji je tražio pretrage biopsije, pacijentu objašnjava rezultate pretraga i daljnji tijek liječenja. Povjerenstvo je utvrdilo da nije utvrđena stručna greška u dijagnostičko terapijskom postupku pacijentice Line Budak. Povjerenstvo smatra da je pacijentica dobila jasne pisane upute za daljnji dijagnostički postupak koji je jednak za sve pacijente koji se obrađuju i liječe pod navedenom dijagnozom u Klinici za tumore.
Praksa je pokazala kako je dosadašnji način komunikacije i podizanja nalaza praktičan i dobro prihvaćen, kako od strane pacijenata, tako od stane zdravstvenih djelatnika Klinike za tumore. Povjerenstvo je utvrdilo da se bolesnici koji su u postupku dijagnostike maligne bolesti u Klinici za tumore za bilo kakve nejasnoće primaju bez narudžbe.
Unatoč navedenom, kod pacijentice Line Budak nažalost došlo je do neželjene odgode u tom postupku, te iako je to prvi i jedini ovakav slučaj od kada djeluje Klinika za tumore, smatramo da je potrebno raditi na ukupnom procesu unaprjeđenja sustava komunikacije i protokola svih dionika u postupku dijagnostike i liječenja. KBC Sestre milosrdnice dostavio je Ministarstvu zdravstva cjeloviti nalaz Povjerenstva za unutarnji nadzor i kontrolu.
