Endometrioza je kronična bolest koju karakterizira pojava tkiva nalik na sluznicu koja oblaže maternicu – endometrija, na različitim mjestima u tijelu na kojima se inače ne bi trebala nalaziti, bilo gdje izvan maternice. Najčešće su to mjesta u organima unutar zdjelice i trbušne šupljine: jajnici, jajovodi, rodnica, mokraćni mjehur, tanko i debelo crijevo, rektum, rodnica i slično, a može zahvatiti i druge organe u organizmu poput pluća, pupka, dijafragme.
Prema podacima, približno 10 posto žena diljem svijeta zahvaćeno je endometriozom. U Hrvatskoj od ove bolesti pati više od 90.000 žena. Teško se dijagnosticira pa mnoge žene još i ne znaju da je imaju, tako ostaje neliječena, a to s vremenom povećava rizik od raznih komplikacija i posljedica. Učestalost endometrioze, nažalost, sve više raste i sve je više žena zahvaćeno ovim stanjem. Endometrioza je bolest reprodukcijske dobi, česta u žena koje nisu rađale te neplodnih žena. Sve je više pacijentica u ranim dvadesetim godinama, ali i u adolescenciji, koje se javljaju liječnicima. To je bolest ovisna o ženskom spolnom hormonu estrogenu, koji je dominantan u reprodukcijskoj dobi.
Ujedno je to i kompleksna bolest o čijoj bi se etiopatogenezi mogle napisati stotine stranica, ali važno je naglasiti njezinu estrogensku ovisnost, a karakterizira je nenormalno sijelo tkiva nalik na sluznicu maternice na atipičnim mjestima u trbušnoj šupljini – peritoneju zdjelice, jajnicima, jajovodima, unutar mišića maternice, te se tada naziva adenomioza.
Dobila opasnu bolest, a nije imala nikakve simptome: ‘Svijet mi se srušio, djeca su bila mala’
Proširenje mokraćovoda
“Kod duboke endometrioze bolest je retroperitonealno uz najčešći nalaz u području iza stražnje stijenke vrata maternice sa širenjem prema rodnici ili završnom stražnjem crijevu, ali i postranično u parametriju, gdje prolazi mokraćovod koji može biti pritisnut ili infiltriran s posljedičnim proširenjem mokraćovoda ili bubrega, što se naziva hidroureter ili hidronefroza.
Uvjetno rečeno, endometriom bi se mogao shvatiti kao blaži oblik bolesti, a duboka endometrioza težim oblikom. Važno je naglasiti da endometriom – čokoladna cista na jajniku – može i ne mora biti udružen s dubokom zdjeličnom endometriozom te pacijentica može imati duboku endometriozu a da uopće nema endometriome na jajnicima. Dijagnoza se najčešće postavlja u tridesetim i četrdesetim godinama života”, objašnjava prof. dr. sc. Mario Ćorić, dr. med., voditelj Referentnog centra za endometriozu, predsjednik Hrvatskog društva za endometriozu, pročelnik Zavoda za ginekološku kirurgiju Klinike za ženske bolesti i porode KBC-a Zagreb.
Jedan je od prvih znakova bolesti bolna menstruacija koja se naziva dismenoreja. Bolna menstruacija sama po sebi nije specifična samo za endometriozu. Ako je i povezana s endometriozom u ranijoj dobi, dok se još razvija, današnje slikovne dijagnostičke tehnike možda nisu dovoljne da bi se postavila najranija dijagnoza. Zbog toga dr. Ćorić ističe da je o nekakvoj primarnoj ili sekundarnoj prevenciji danas još teško govoriti, osobito zato što još nije jasan uzrok nastanka bolesti. Međutim, i najslabiji UZV aparati mogu dosta rano dijagnosticirati endometriome na jajnicima veličine i manje od 1 cm. Takvi se manji endometriomi ne moraju odmah operirati, već postoje protokoli kada treba reagirati kirurški, ovisno o veličini endometrioma i simptomima, eventualnoj neplodnosti pacijentice te sveukupno gledajući koliko je narušena kvaliteta života pacijentice.
Ekspertna analiza
Dr. Ćorić ističe kako je problem endometrioze kao bolesti što se često previđa duboka endometrioza koja zahtijeva ekspertnu ultrazvučnu analizu te dodatne slikovne metode poput magnetske rezonancije zdjelice. Ali svakako u rukama eksperta koji razumije problematiku i zna očitati nalaz.
“Iz svega navedenog razvidno je da mi ne možemo priču o endometriozi bazirati na tome koji su najraniji simptomi koji bi mogli ukazivati na rane oblike bolesti, već svaku pacijenticu sa simptomima specifičnim za endometriozu, a bez obzira na dob, koja ima bolne menstruacije, bol pri odnosu, općenito bol u donjem trbuhu, u sredini ciklusa te tipične znakove za duboku endometriozu poput bolnih stolica i sl. trebamo obraditi u smislu ima li endometriome na jajnicima ili ne, te ima li elemenata za duboku endometriozu.
Ovisno o nalazu, donijet ćemo odluku na koji način postupati dalje, tj. hoćemo li pacijenticu operirati, ako hoćemo, koliko radikalno, ili ćemo se odlučiti za konzervativni pristup – hormonske estrogenske supresije kontraceptivima ili preparatima samih sintetskih gestagena (sintetski progesteroni koji izazivaju zakočenje – supresiju bolesti i mogu ublažiti simptome bolesti)”, kaže dr. Ćorić.
Rizik vraćanja bolesti
Operacija nije prevencija razvoja težih oblika bolesti. Međutim, prva je operacija najvažnija za ženu reprodukcijske dobi i treba biti izvedena optimalno radikalno uz očuvanje genitalnih organa kako bi se ostavila mogućnosti kasnijeg zanošenja.
Nakon operacije pacijentici treba objasniti rizik ponovnog vraćanja bolesti – recidiva, mogućnost razvoja i duboke endometrioze i zato se ona mora redovito kontrolirati godinama da bi se to na vrijeme dijagnosticiralo.
Na operateru je odluka, ako pacijentica želi zanijeti, koliko će joj dati vremena nakon operacije da zanese spontano, ili će je odmah uputiti na jedan od postupaka potpomognute reprodukcije.
Sigurna dijagnoza
“Ako pacijentica ne želi odmah nakon operacije trudnoću, hormonska supresija je obavezna dok ne dobije želju za trudnoćom. Bespotrebni prekid hormonske supresije pacijentica koje ne planiraju trudnoću vrlo često dovodi do naglog vraćanja bolesti. A kada nemamo nikakav klinički nalaz, tj. dokaz o postojanju endometrioze, bilo da je uredan ginekološki pregled, ultrazvuk te MR zdjelice, može se napraviti dijagnostička laparoskopija.
U takvim situacijama treba razmišljati o mogućoj površnoj peritonejskoj bijeloj endometriozi koja se i ne može vidjeti današnjim slikovnim metodama. Treba naglasiti da dijagnostičku laparoskopiju treba obaviti po načelu “see and treat”, što znači da ćemo se za operaciju pripremiti kao da je sigurna dijagnoza endometrioze i da ćemo pacijenticu optimalno operirati ako tijekom dijagnostičke laparoskopije endometriozu i nađemo.
U onim bolnicama u kojima kirurg nije vičan takvim operacijama, bolje je ne činiti ništa, već pacijenticu uputiti u tercijarni centar, gdje će biti korektno operirana”, naglasio je Ćorić.
Individualizirano liječenje
Liječenje svake pacijentice s endometriozom mora biti maksimalno individualizirano. To znači da dvije pacijentice s gotovo istim nalazom mogu biti različito tretirane, što ovisi o puno čimbenika. Doktor ističe da to znači davanje peroralne kontracepcije, sintetskih gestagena i drugih lijekova koji imaju inhibicijski, supresijski učinak na endometriozu, a mogu se davati prije te poslije operacije. Nekad se ne mora uopće davati nikakva terapija ako pacijentica ima minimalni nalaz i minimalne simptome koje dobro “rješava” blažim lijekovima za bol. Pacijentice s istim nalazima mogu biti podvrgnute različitim tretmanima ovisno o tome žele li i planiraju li trudnoću, jesu li već pokušale ostati trudne te jesu li već bile operirane ili ne.
Doktor objašnjava da ponekad pri blažim oblicima bolesti, što znači da su endometriomi na jajnicima veličine do 4 cm, a pacijentica nije pokušavala zanijeti te ne planira trudnoću, pacijentica može biti tretirana hormonskom supresijom i ne treba operaciju. Treba naglasiti da je u tim slučajevima jedino mjerilo poboljšanje simptoma.
Ako takva pacijentica želi trudnoću, a ne uspijeva ostati trudna, uz uredan spermiogram supruga, onda unatoč minimalnom nalazu treba razmišljati o eventualnom kirurškom liječenju. Također, ako ne dolazi do poboljšanja simptoma bolesti, može se razmišljati o operaciji.
Najbolja odluka
“Naglašavam da se u dogovoru s pacijenticom donosi odluka što bi za nju u danom trenutku bilo najbolje. Dobra dijagnostika treba isključiti ili utvrditi postoji li u pacijentice i duboka endometrioza. Ponekad se u pacijentica s dubokom endometriozom odlučujemo za hormonsku supresiju. Najčešće se to čini da bi se iz nekog razloga odgodila operacija i tada pacijentice mogu dobro reagirati na takvo liječenje.
Stvar je razgovora s pacijenticom, objašnjenja stanja o eventualnoj odgodi operacijskog liječenja, ali sigurno ne i o izlječenju bolesti. Operacije duboke endometrioze izrazito su zahtjevne i imaju svoje rizike (moguće komplikacije) koji trebaju biti predstavljeni pacijentici prije zahvata. Danas se u svim ekspertnim centrima za endometriozu, pa tako i u Klinici za ženske bolesti i porode, endometrioza operira laparoskopski”, rekao je dr. Ćorić.
Dodao je da tijekom zahvata može doći do ozbiljnih krvarenja, ozljede mokraćovoda, crijeva, ali i živčanog spleta zdjelice koji su u funkciji normalnog pražnjenja mokraćnog mjehura i stolice. Rizici za to povećavaju se što je nalaz u zdjelici kompleksniji i teži, a pogotovo ako je pacijentica prije operirana zbog endometrioze. To sve treba pacijentici objasniti prije operacije, pri čemu ona potpisuje i opsežni dokument – informirani pristanak za operaciju. Endometrioza smanjuje šansu za trudnoću, povezana je s neplodnošću, ali pacijentice s endometriozom mogu i spontano ostati trudne.
Liječnik upozorio na tri ključne rečenice: ‘Kada mi to kažu pacijenti, postajem zabrinut’
Spontano začeće
Pacijentice s endometriomima na jajnicima, ali katkad i s dubokom endometriozom, mogu ponekad spontano zanijeti ili biti podvrgnute potpomognutoj oplodnji, ako su simptomi minimalni i cijeli se slučaj može objasniti pacijentici. Trudnoća za njih djeluje povoljno u smislu supresije bolesti zbog endogeno stvorenog progesterona, prirodnog hormona koji oponira estrogenima i dominantan je u trudnoći. U takvim slučajevima može doći do supresije bolesti, ali ne i do izlječenja. Naprotiv, bolest nakon trudnoće može ponovno buknuti i narušiti kvalitetu života žene. Zato je važna stalna i redovita kontrola pacijentica s endometriozom.
“Mi danas još ne znamo koje žene imaju veći rizik za razvoj duboke endometrioze. Bitno nam je naglasiti, i stalno to naglašavamo na svim našim stručnim skupovima, da uvijek treba isključiti i ne previdjeti duboku zdjeličnu endometriozu i o njoj uvijek treba razmišljati kada se nađe endometriom na jajniku koji smatramo, uvjetno, blažim oblikom bolesti. Dob pacijentice uopće nije bitna jer se duboka endometrioza može javiti i u adolescenciji, ali i u dvadesetim godinama života, u što smo se uvjerili u našoj svakodnevnoj kliničkoj i kirurškoj praksi u proteklih dvadesetak godina”, naglasio je dr. Ćorić.
Na temelju svega bitno je istaknuti da pristup svakoj pacijentici mora biti individualiziran i prilagođen njezinim reprodukcijskim željama, nalazu, simptomima, ali svakako i dobi. Upravo zbog svega navedenog Referentni centar za endometriozu i Hrvatsko društvo za endometriozu smatraju da bi se edukacija ginekologa u RH morala provesti s posebnom subspecijalizacijom ginekologa koji bi se na najbolji mogući način mogli baviti ovim pacijenticama.
Višestruke operacije
Kako izgleda borba s endometriozom ispričala nam je jedna pacijentica koja je željela ostati anonimna. “Endometrioza mi je otkrivena s 34 godine nakon dugotrajnih bolova u donjem dijelu leđa koje su svi poistovjećivali s blagom lordozom i obiteljskim problemima s kralježnicom. Kako je vrijeme odmicalo, bol je postajala sve jača i trajala bi od trećeg dana menstruacije pa sljedećih 20 dana, pri čemu mi nisu pomagali nikakvi lijekovi – uzimala sam ketonal ujutro i navečer uz normabel, ali bez većeg olakšanja.
Kasnije se bol proširila na cijelu zdjelicu, ali sam i dalje mislila da je to posljedica iscrpljenosti od bolova u kralježnici. Još jedan simptom koji bi mogao biti važan za žene s istim problemom bio je izgled moje maternice – ginekologinja mi je rekla da je ‘sva zgužvana’ i u obliku trokuta, ali da se ne brinem jer će se ona raširiti kada ostanem trudna. Redovito sam se kontrolirala i nitko nije vidio ništa neobično, što je otežalo postavljanje dijagnoze.
Liječenje je počelo nakon što me je ginekologinja, s obzirom na to da su bolovi u leđima bili sve jači, uputila ortopedu, misleći da je problem u kralježnici. Napravila sam magnet donjeg dijela leđa, a potom i magnet sakroilijakalnih zglobova, no nalazi su pokazali da je s tim sve u redu. Zbog sumnje na nešto ozbiljnije neurokirurg, koji je pretpostavio da je uzrok boli endometrioza, uputio me novom ginekologu.
Dobila opasnu bolest, a nije imala nikakve simptome: ‘Svijet mi se srušio, djeca su bila mala’
Uočena tvorba
Taj mi je nakon pregleda uočio tvorbu od 5 cm smještenu između maternice, rektuma i vagine. Poslana sam na hitnu magnetsku rezonanciju, kojom se utvrdilo da je tvorba zahvatila i lijevi ureter, što je dovelo do početnog otkazivanja lijevog bubrega. Zbog sve većih problema s pražnjenjem, osobito tijekom menstruacije, hitno sam upućena na operaciju u bolnicu.
Tom operacijom započela je moja borba s ovom okrutnom bolešću o kojoj malo ljudi zna. Nažalost, zbog rektovaginalne fistule (stanja u kojem dolazi do neprirodne povezanosti između rektuma i vagine, zbog čega stolica izlazi kroz vaginu), operacija duboke zdjelične endometrioze završila je nekoliko dana kasnije s hitnom novom intervencijom – operacijom postavljanja ileostome. To je kirurški postupak u kojem se dio tankog crijeva dovodi do vanjske strane trbuha, stvarajući otvor kroz koji se iz tijela izbacuju otpadne tvari, umjesto kroz prirodni izlaz.
Ta je operacija bila nužna zbog komplikacija koje su nastale nakon prve operacije. Treća operacija bila je pokušaj zatvaranja rektovaginalne fistule biološkom mrežicom, međutim, pokazala se neuspješnom nakon samo nekoliko dana. Četvrta operacija bila je potrebna zbog neuspjeha prethodnih pokušaja pa su se odlučili na invazivnije metode zatvaranja vaginalne fistule. U toj operaciji odlučili su odrezati dio crijeva koji je bio oštećen i zahvaćen endometriozom te spustiti zdraviji dio crijeva dolje kako bi zatvorili fistulu. Zatvaranje fistule obavljeno je korištenjem tkiva iz trbušne šupljine. Ta je operacija bila kompleksna, trajala je sedam sati, ali je na kraju bila uspješna i donijela je ‘svjetlo na kraju tunela’.
Teški dani
Unatoč svim izazovima kroz koje sam prošla, nisam gubila nadu da će doći dan kada ću moći ukloniti privremenu ileostomu. Imala sam samo 34 godine, tek sam se udala i za jednu mladu ženu bilo je izuzetno teško nositi se s takvim zdravstvenim poteškoćama. Napokon je došao dan kada je izvedena peta operacija, koja je uključivala spajanje crijeva i uklanjanje stome. Međutim, zbog niske resekcije crijeva koja podrazumijeva uklanjanje krajnjeg dijela crijeva, odnosno rektuma, došlo je do oštećenja živaca, što je uzrokovalo razvoj Lars sindroma – Low Anterior Resection Syndrome – stanja u kojem dolazi do gubitka kontrole nad pražnjenjem crijeva. Zbog toga sam patila od fekalne inkontinencije, što je još više otežalo moj svakodnevni život.
Lars sindrom neurološki je poremećaj koji nastaje uslijed oštećenja živaca u donjem dijelu crijeva i uzrokuje poteškoće u kontroli pražnjenja crijeva, dok fekalna inkontinencija označava gubitak kontrole nad izbacivanjem stolice. Zbog problema s inkontinencijom moj digestivni kirurg predložio je ugradnju sakralnog neurostimulatora, što je tada bio novitet u Hrvatskoj, a operacija se izvodila uz prisutnost stručnjaka iz Austrije. Nakon detaljnog razgovora i dogovora sa svojim kirurgom zaključila sam da je to najbolja opcija za mene. To je bila moja šesta operacija u kojoj sam nosila privremeni aparat izvan tijela tijekom mjesec dana. Ako bi aparat pokazao poboljšanje od barem 50 posto, mogao bi se ugraditi trajni uređaj. Rezultati su bili pozitivni jer se poboljšanje pokazalo u tom postotku pa je uslijedila sedma operacija, u kojoj sam dobila trajni aparat.
Ovaj proces trajao je dvije godine tijekom kojih sam prošla brojne operacije i mnoge teške trenutke. Sada sam osoba s djelomičnim gubitkom radne sposobnosti, što mi je svakodnevni izazov. Iako uz status invaliditeta i dalje mogu raditi, moj je život sada potpuno drugačiji. Osjećam poboljšanje u fizičkom smislu, ali prilagodba na ovaj način života koji je pun ograničenja izuzetno je zahtjevna. Svakodnevno se suočavam s novim izazovima, ali se trudim pronaći snagu i krenuti naprijed”, ispričala nam je sugovornica koja se suočila s ovom teškom dijagnozom.
